肺動脈高壓的診斷及治療
大約在20年前，肺動脈高血壓被認為是絕症，患者的預後很差，其平均存活天數小於三年，且病情越差者，存活天數越短。死亡的原因，通常是慢心右心室衰竭或是猝死。然而，隨著各項藥物的發明，肺動脈高血壓患者的病情變得可以控制，同時長期存活率也一併獲得提昇。
肺高壓，不是一個病，是一種症候群或是併發症。因此診斷肺高壓，一定要先了解其成因，先治成因，再考慮治療「肺高壓」這個併發症。何時該懷疑肺高壓？常見的肺高壓症狀，為「喘咳血腫暈」-- 呼吸喘、咳嗽、咳血、水腫、頭暈。這些症狀沒有專一性，也常見於其它心臟或肺部等等疾病，因此常需要「臨床醫師的敏感度」及其它檢查來輔助診斷。最簡單的檢查為胸部X片（有無心臟擴大）及心電圖（有無右心室肥大或右心房擴大）。若有心臟擴大或右心不正常的現象，則需要進一步轉診至醫院進行胸前心臟超音波檢查及心導管壓力量測等高階檢查以利確診。（圖一）
肺高壓的成因很多，大致上可以分成五大類：1）肺動脈高壓；2）左心疾病引起的肺高壓；3）肺部疾病或缺氧引起的肺高壓；4）肺動脈阻塞引起的肺高壓；5）其它不明原因或是多重原因引起的肺高壓（圖二）。第一類型的肺動脈高血壓，其名稱多了「動脈」兩字，代表著與其它類型不同的病生理機轉—肺動脈因細胞增生造成肺動脈阻塞。這類型包含原發性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、毒物或藥物引起的肺動脈高壓、其它疾病所引起的肺動脈高壓（如結締組織疾病、HIV病患、肝門靜脈高壓、先天性心臟病等）。第四類肺高壓常為慢性肺動脈栓塞所引起；第五大類則常為新陳代謝、血球疾病等疾病所引起。但是在臨床上，最常見的肺高壓為第二類型，即左心疾病引起的肺高壓；第二常見的為第三類型，即肺部疾病引起的肺高壓；大約90-95%的肺高壓病人是這兩大類，其治療也是要以治療左心疾病及肺病為優先。
在第一型的肺動脈高壓中，以先天性心臟病所引起的肺動脈高血壓預後最佳，其次為原發性肺動脈高血壓，但肝門靜脈高壓、遺傳性肺高壓或是結締組織疾病所引起的肺動脈高壓其預後相對不佳。結締組織疾病合併肺動脈高血壓的患者中，又以硬皮症患者的預後最差。
目前第一型肺動脈高壓的治療，若有右心衰竭合併水腫的患者，可以使用利尿劑以減少體內的水份，也可以考慮使用毛地黃藥物來增強右心收縮功能。肺動脈高壓的藥物治療，要依據心導管壓力及心輸出量的測量結果，來決定治療方針（圖三）。治療藥物包括傳統的鈣離子阻斷劑（如長效型nifedipine、amlodiine等等），及新型肺動脈高壓專用藥物。這些新型新型肺動脈高壓專用藥物包括(1)內皮表受體拮抗劑 (endothelin receptor antagonists)，(2)前列腺素衍生物 (prostacyclin analogues)，(3)第五型磷酸二酯酶) 抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE5i)，(4)促進鳥苷酸環化酶促進劑(sGC stimulators)，(5) 前列腺素受體促進劑（prostacyclin receptor agonists）。視病情，這些藥物可以單獨使用，也可以不同作用機轉的藥物也可以合併使用(但PDE5i 及sGC stimulator不能同時使用)。但是目前因為健保只付原發性肺動脈高壓、結締組織疾病或先天性心臟病合併肺高壓患者使用肺動脈高壓專屬藥物。
在治療上獲得重大突破後，評估病人的預後變得相當的重要。因為預後不好的病人，醫師必須要加強目前的藥物治療，或者是盡早將病人列入肺移植的等候名單。在臨床上，評估肺動脈高血壓患者的預後，常用的指標如下:
- WHO肺動脈高血壓的成因
- WHO生活功能分級
- 生命徵象
- 運動測試指標
- 血中腦利鈉胜肽
- 右心導管之心臟功能指標
- 心臟超音波指標
分述如下:
- WHO肺動脈高血壓的成因
- WHO生活功能分級
WHO生活功能分級共有四個分級。簡而言之，第一級的病人其活動能力與一般人無異；第二級的病人，在日常的活動中不會有症狀（如喘或胸口痛），但運動時會有症狀；第三級的病人，於休息時無症狀，但輕微的日常活動就會有症狀；第四級的病人，於休息時也會有症狀，所以只能臥床休息。第四級的病人，預後很差，常在半年內就往生。所以醫師的治療目標，是讓病人進步或維持在第一或第二級。
- 生命徵象
未接受治療的肺動脈高血壓患者，其右心功能普遍不好，所以血壓通常偏低，且心臟為維持身體所需的心輸出量，心臟必須增加每分鐘跳動的次數。因此，根據醫學研究，血壓低於110毫米汞柱或是心跳每分鐘大於92次，都是臨床上不好的指標。
- 運動測試指標
運動測試可以分為簡易型的六分鐘步行距離測試及完整型的心肺功能測試。六分鐘步行距離測試，就是測試病人在六分鐘之內可以走多少公尺。在國外的研究中發現，步行距離大於380公尺至440公尺的患者，預後較好。因為國人通常體型較西方人小，所以六分鐘步行距離通常也較短，所以醫師通常都希望病人至少可以進步到380公尺以上。雖然六分鐘步行距離的測試方法簡單，但是測試結果常會因各項因素而導致結果變異很大。因此，配合跑步機或是腳踏車的完整心肺功能測試，就可以提供準確的心肺數據，其中最重要的就是尖峰氧氣消耗量(peak VO2)。尖峰氧氣消耗量大於15ml/kg/min，代表心肺功能大致可以負擔日常所需，故是一個好指標。
- 血中腦利鈉胜肽 (BNP)
血中BNP可以代表心衰竭的程度，正常值為小於100pg/ml。在肺動脈高血壓的患者，未治療前通常會有右心衰竭，所以通常會升高，但是大於180pg/ml即是病況不佳的指標。
- 右心導管之心臟功能指標
診斷肺動脈高血壓時，右心導管的檢查是必須的。因為右心導管可以提供完整且正確的心臟功能及心臟各腔室各肺動脈的壓力。雖然，平均肺動脈壓力數值大於或等於25毫米汞柱是診斷肺動脈高血壓的標準，但是平均肺動脈壓力並不是評估預後的指標。心導管的指標中，以肺血管阻力、右心房壓力及心輸出量這三項與臨床預後最有相關。
- 心臟超音波指標
心臟超音波若檢測出有心包積液，則提示患者預後不良。另外，心臟超音波可以大略估算心臟的功能 (如心輸出量、右心房壓，但不如心導管檢查準確)，也可以當做治療的指標。
風險評估表的應用：
以上簡介各項臨床常用的評估指標，最近有醫學研究將以上各項的優點結合，製作了一個風險評估表，以便醫護人員評估病人病情及設定治療方式。其表單如圖五，使用方式很簡單，只要依序加總各項危險分數後，最後再加上6，即可得到一個分數。依據分數的結果，我們就可以將病人區分為低風險、中度風險、中度高風險、高度風險及極高度風險。這個風險評估表除了可用在治療前，也可以用在治療後的風險再評估。
通常位於高風險或極高度風險的病人，因為預估一年死亡率大於15%，所以應積極治療，如併用多種肺動脈高血壓專用藥物或者盡早列入肺移植名單。
結語：
肺動脈高血壓不再是一個不治之症，其診斷有賴第一線醫師的警覺及轉介。若經確診為肺動脈高壓，除了給予藥物治療外，還需要定期做臨床評估及心臟功能檢查追蹤，以利調整藥物治療。
圖一、 Clinical classification of pulmonary hypertension
(from 2015 ESC/ERS guideline for pulmonary arterial hypertension)
圖二、Diagnosis algorithm (from 2015 ESC/ERS guideline for pulmonary arterial hypertension)
圖三
