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藥害救濟申請表單下載

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    聯絡人:吳承哲       資料來源:藥劑科       聯絡資訊:t873209@ptvgh.gov.tw       

    申請條件


    凡是遵照醫師處方或藥師指示下,使用合法藥物,卻發生嚴重的藥物不良反應(也可稱為藥害),都可以提出藥害救濟的申請。

     

    申請類別


    依據藥害發生的嚴重程度,可分為3種類別:

    • 嚴重疾病(指因藥物不良反應而需住院、延長住院時間、需作處置以防止永久性傷害)
    • 障礙(取得身心障礙手冊)
    • 死亡

     

    申請資格


    依據申請給付類別不同,申請人的資格則可分為:

    • 申請嚴重疾病給付時:申請人必須為受害人本人或是其法定代理人*
    • 申請障礙給付時:必須先取得身心障礙手冊,而申請人必須為受害人本人或是其法定代理人*
    • 申請死亡給付時:申請人必須為法定繼承人

    *何謂法定代理人?
    法定代理人係指依法律規定具有代理權之人。如父母為未成年子女之法定代理人。所謂的未成年是指年齡未滿20歲者 (例如:7歲的小美是受害人,因未年滿20歲,所以小美的父母親為其法定代理人,故雙方其中一人可為申請人);監護宣告則為對於精神障礙或其他心智缺陷,致不能為意思表示或受意思表示,或不能辨識其意思表示效果者,法院得依聲請人之聲請,為監護之宣告。此時該受監護宣告之人成為無行為能力人,法院除了同時選出一位監護人來擔任他(她)的法定代理人外,也會再選一位適當的人跟監護人一起開具受監護宣告人的財產明細清冊。(例如:江奶奶80歲,因故為植物人,已受法院監護宣告,指定由江奶奶的兒子為她的法定代理人,所以當江奶奶為受害人時,申請人則必須是江奶奶的兒子)

     

    申請時限規定


    為藥害救濟法施行(89年5月31日)後之事件

    知道藥害發生時起3年內

     

    申請服務


    • 依據藥害救濟法第十二條之規定,欲向本會申請藥害救濟時,必須先填寫藥害救濟申請書,同時準備必要相關文件。【請參考下方藥害救濟申請文件列表】
    • 如何拿到申請書? 共有2種方式:
      1. 直接下載藥害救濟申請書,填寫方式可參考底下相關檔案連結
      2. 來電洽詢,由本會寄送至指定地點。
    • 確實完整填寫藥害救濟申請書後,請依據所申請之類別,準備相關必要文件

    【藥害救濟申請文件列表】

    申請類別 嚴重疾病 障礙 死亡
    應檢附資料
    • 申請書
    • 受害前病歷摘要
    • 受害後病歷摘要
    • 診斷證明書
    • 醫療費用收據
    • 身分證正反面影本
    • 戶口名簿影本
    • 申請書
    • 受害前病歷摘要
    • 受害後病歷摘要
    • 診斷證明書
    • 障礙手冊或證明
    • 身分證正反面影本
    • 戶口名簿影本
    • 申請書
    • 受害前病歷摘要
    • 受害後病歷摘要
    • 診斷證明書
    • 死亡診斷證明
    • 解剖報告(若有)
    • 身分證正反面影本
    • 戶口名簿影本

    以上文件除申請書需簽名正本,其餘文件檢附影本即可。

    • 任選上述1種方式取得申請書並於填寫完畢後連同需檢附的相關資料,郵寄至財團法人藥害救濟基金會即可。

    藥害救濟基金會地址: 10092 台北市中正區愛國東路22號10樓;諮詢專線:(02)2358-4097

     

    其他注意事項


    因接受預防接種(疫苗)而發生副作用時,請依據預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法之規定申請預防接種受害救濟,此項非屬藥害救濟的申請範圍,相關資訊請參考衛生福利部疾病管制署網站 http://www.cdc.gov.tw
    本會受理藥害救濟案件申請後,需經由衛生福利部藥害救濟審議委員會審議是否符合藥害救濟之要件,同時衛生福利部會將案件之審議結果告知本會,再由本會以正式函文(公文)的形式郵寄轉知給申請人。

    • 相關檔案
      1. 藥害救濟新版申請書1041203
      2. 申請死亡給付,申請人為受害人之法定繼承人填寫範例
      3. 申請障礙給付,申請人為受害人本人填寫範例
      4. 申請嚴重疾病給付,申請人為受害人(未成年或經法院監護宣告者)之法定代理人填寫範例
      5. 申請嚴重疾病給付,申請人為受害人本人填寫範例
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